Kako prepoznati i razumjeti Lupus Erythematosus? Ima li lijeka?

Lupus
eritematodes |
Lupus Erythematosus

4.jun 2013. | Mladen

Lupus eritematodes je kompleksno autoimuno oboljenje, koje se češće javlja kod žena. Najčešća lokalizacija je na koži, međutim, veoma često zahvata veći broj organa. Tada govorimo o sistemskom lupusu. Svaki organ i sistem mogu biti na meti ove podmukle bolesti, kojoj dosad nije pronađen lijek.


lupus eritemski eritematodes arythematosus autoimuna bolest
Lupus eritematodes (znak leptira na licu- eritem)

Definicija i podjela lupusa eritematodesa

Sve u vezi sa lupusom je "može biti, ali i ne mora". Definicija i podjela su široke i komplikovane. Često ne obuhvataju sve promjene koje se javljaju u ovom oboljenja. Pokušajmo objasniti šta je, zapravo, eritematozni lupus.


Eritemski lupus je komplikovano multisistemsko oboljenje autoimune prirode. To znači da iz nekog razloga domaćinova antitijela napadaju sopstveno tkivo. Prvo, znajte da lupus erythematosus predstavlja GRUPU autoimunih oboljenja. U narodu najpoznatiji tip lupusa je SLE (sistemski lupus eritematodes).

Lupus izučavaju sve grane medicine, jer prijeti da zahvati svaki organski sistem. Postoje čisto kožne forme lupusa, ali uglavnom je riječ o bolesti koja u većoj ili manjoj mjeri zahvata i unutrašnje organe. I u tom slučaju u 70% se promjene ispolje i na koži

PODJELA:
Lupus erythematosus chronicus (diskoidni lupus),
Lupus erythematosus subacutus cutaneus (psorijatična forma),
Lupus erythematodes systemicus (SLE),
LE neonatorum,
LE profundus.

S obzirom na obimnost ovih entiteta, te da se o lupusu pišu knjige i knjige, ja ću se ograničiti samo na diskoidni lupus i sistemski eritemski lupus.

Patogeneza i etiologija lupusa eritematodesa

Mnoga istraživanja su vršena na animalnim modelima, te na uzorcima tkiva i krvi oboljelih. Zna se da je ovo autoimuno oboljenje, koje se javlja kod genetski sklonih ljudi, a okidač je, vjerovatno infekcija.


Na prvom mjestu, kao neophodan faktor, je genetska predispozicija za obolijevanje od lupusa.Izolovani su brojnu geni i čitavi dijelovi DNK koji se okrivljuju za ulogu u nastanku bolesti (B8, DR3, DR4, C4AQ0...). Ova činjenica je od važnosti, jer se smatra da ukoliko imate osobu koja boluje od lupusa, i vi imate znatno veći rizik da obolite. Deset procenata oboljelih u porodici ima barem jednog srodnika koji boluje od ove bolesti.

Pored genetske sklonosti, postoji i faktor okoline. Geni su zaslužni za patološki izostanak supresije bolesnih imunih ćelija, koje bi inače trebale biti uništene. Takođe, geni mogu direktno uticati na stvaranje antitijela na određene domaće antigene. Ali, veći broj antigena su stranog porijekla i upravo oni, na prvom mjestu, potiču kaskadu koja vodi do kliničkih manifestacija lupusa.  Kao što je slučaj sa većinom drugih autoimunih bolesti, okrivljuju se virusi i bakterije koje imaju antigene slične domaćinovim. Pa, se dešava da nakon upale izazvane takvim virusom, antitijela nastavljaju da se proizvode, jer sad prepoznaju antigen na (npr) eritrocitima kao strani. Izolovan je virus aftoznog stomatitisa kao jedan od takvih (ima slične antigene strukture ljudskim peptidima Ro antigena).

NAJČEŠĆA ANTITIJELA KOD LUPUSA ERITEMATODESA:

-ANA- antinuklearna antitijela,
-Anti-dsDNK antitijela,
-Anti-Ro At,
-Antieritrocitna,
-Antitrombocitna,
-Antilimfocitna antitijela.

diskoidni lupus eritematodes erythematosus kožne promjene
Lupus Erythematodes Discoides- eritem, atrofija (deskvamacije nema zbog Th).

Lupus erythematodes chronicus- Diskoidni lupus

Diskoidni lupus je predominantno kožna forma ove bolesti. Prelazi u sistemski lupus u svega 5% slučajeva. Glavna karakteristika su diskovi atrofične kože sa crvenim rubom, koji ožiljavaju.


Kožne promjene se javljaju na dijelovima koji su najviše osunčani (pacijente sunce uvodi u akutne faze bolesti): lice, spoljašnje strane podlaktica, tjeme, dekolte, gornji dio leđa, poleđina šaka. Fotosenzitivnost je osnovna karakteristika bolesti.

Tipična promjena je ovalna, izdignuta ploča, nekoliko cm u promjeru sa adherentnom bjeličastom skvamom. Zatim, dolazi do atrofije kože, koja se javlja u centralnim dijelovima plaka, da bi se širila sve do ruba.Eritem je prisutan na rubu plaka, i označava aktivnu komponentu oboljenja.

Erythema + atrophia + desquamatio = erythematodes.

U ovoj mnemoničkoj formuli je sadržana suština ranih promjena kod diskoidnog lupusa. 
Kasne promjene se javljaju nakon duže evolucije. Te promjene se označavaju kasnije trijasom: hipopigmentacija, teleangiektazije, skleroza. Krajnji stadijum podrazumijeva ožiljavanje, koje ako je zahvaćena veća površina (posebno lica), vodi ka mutilaciji. Na oboljelim regijama bivaju uništene sve pridodate strukture kože: znojne, lojne žlijezde, dlake.

SIMPTOMI I PROGNOZA:

Simptomi su obično oskudni. Pacijenti se mogu žaliti na bol u predjelu lezija, a na svrab znatno rijeđe. Bolest ima hroničan tok, sa periodima povlačenja svih simptoma, te periodima pogoršanja bolesti. Remisije (pogoršanja) se javljaju u proljeće i ljeto, kada je i sunčevo zračenje najjače. UV zraci (UVB posebno) su neprijatelj pacijenata koji boluju od lupusa erythematodes-a.

Sistemski eritemski lupus (lupus erythematosus sistemicus- SLE)

Ovaj tip oboljenja predstavlja sistemsku manifestaciju. Zahvaćeni su unutrašnji organi, ali i koža u 70% slučajeva. Promjene na koži su karakteristične: fotosenzitivni eritem na licu u vidu leptira.


SLE može početi prvo kao kožno oboljenje, a da se onda proširi i na druge organske sisteme. Uglavnom, 20% pacijenata ima kožne lezije u momentu postavljanja dijagnoze, a 70% ih razvije kad-tad u toku života.

PREGLED SIMPTOMA I ZNAKOVA PO ZAHVAĆENIM ORGANIMA:

Koža: Eksudativni eritem kože obraza, jagodica i dorzuma nosa. Podsjeća na leptira i zove se "eritem u vidu leptira". Lezija eksudativnog karaktera. UV zraci oštećuju bazalni sloj ćelja kože, te antigene izlažu T-limfocitima. Reakcija u koži je eksudativnog karaktera sa oštećenjem bazalnog sloja epiderma. Promjene su reverzibilne i ne dovode do ožiljavanja i gubitka struktura kože (za razliku od diskoidnog lupusa).

Mišići i kosti: Skoro po pravilu su zahvaćeni proksimalni zglobovi prstiju i ručje. Zglobovi su otečeni, bolni, crveni, ali bez oštećenja zglobnih površina na RTG-u i bez deformiteta karakterističnih za reumatoidni artritis. Promjene na mišićima kod lupusa se javljaju u vidu miopatije (bol u mišićima).

Bubrezi: Kod većine bolesnika se nalaze promjene na glomerulima bubrega, u vidu glomerulonefritisa nastalog usljed taloženja imunih kompleksa. Samo polovina njih pokazuje patološki nalaz urina (proteini u urinu, eritrociti, cilindri). Kreatinin raste blago (obično je do 200 mmol/l). Imajući u vidu nemogućnosti oslanjanja na lab. nalaze u pojedinim slučajevima, biopsija daje najbolji uvid u stanje bubrega. Oboljenje bubrega, koje se ne liječi, neminovno vodi u insuficijenciju i dijalizu.

Nervni sistem: Sistemski eritematozni lupus može da zahvati sve regije nervnog sistema: periferne nerve, moždane ovojnice, kičmenu moždinu... Zavisno od zahvaćene regije, simptomi i znaci su brojni. Od psihoza, uznemirenosti, unipolarne depresije, psihoorganskog sindroma, do transverzalnog mijelitisa, poremećaja lučenja hormona hipotalamusa i hipofize... Dijagnoza je ponekad vrlo teška. 

Hematologija: Sve krvne loze mogu biti zahvaćene. Izolovana su antitijela na eritrocite, leukocite, trombocite. U preko 50% slučajeva postoji anemija, neutropenija i trombocitopenija nešto rjeđe. Antifosfolipidna At dovode do poremećaja koagulacije i krvarenja. Kardiolipidna At napadaju krvne sudove i srce dovodeći do tromboza i miokarditisa.

Gastrointestinalne posljedice lupusa eritematodesa: Najčešći simptomi su proljev, mučnina, povraćanje. Najakutnija komplikacija je vaskulitis crijeva. Simptomi ove komplikacije su akutan grčeviti bol u abdomenu sa otvrdnućem prednjeg trbušnog zida. Jetra i pankreas, takođe, mogu biti zahvaćeni, pa je potrebno s vremena na vrijeme kontrolisati amilazu, serumsku lipazu, AST, ALT i gGT.

TABELA KRITERIJUMA ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE SLE:

IZVOR: Kriterije publicirali Tan EM i sur.: The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus eritematosus. Arthritis Rheum 25:1271, 1982.

1. Jagodični osip: Fiksni eritem, u razini kože ili iznad nje preko malarne eminencije
2. Diskoidni osip: Područja eritema iznad razine kože s adherentnim keratotičnim ljuskanjem i začepljenjem folikula; mogu nastati keratotični ožiljci
3. Fotosenzitivnost
4. Oralne ulceracije. Uključuje oralne i nazofaringealne ulceracije koje zapazi ljekar
5. Artritis: Neerozivni artritis koji zahvata dva ili više perifernih zglobova, karakterisan osjetljivošću, otokom ili izljevom
6. Serozitis: Pleuritis ili perikarditis potvrđen EKG-om, trenje, ili dokaz perikardijalnog izljeva
7. Bolest bubrega (Proteinurija više od 0,5 g/dan ili više od 3+, ili ćelijski cilindri)
8. Neurološki poremećaj (Epileptični napadaji bez drugog uzroka ili psihoza bez drugog uzroka)
9. Hematološki: Hemolitična anemija ili leukopenija (manje od 4000/mm 3) ili limfopenija (manje inkriminiranih lijekova
10. Imunološki: Pozitivni test LE stanica ili anti-dsDNK ili anti-Sm antitijela ili lažno pozitivni VDRL
11. Antinuklearna antitijela. Povišeni titar ANA određen imunofluorescencijom li ekvivalentnim testom u bilo koje vrijeme u odsustvu lijeka za koji se zna da indukuje ANA.
Ako su prisutna 4 od nabrojenih kriterija u bilo koje vrijeme tokom trajanja bolesti, dijagnoza sistemskog lupusa može se postaviti sa specifičnosti od 98% i osjetljivosti od 97%.

Terapija lupusa eritematodesa

Sa ovom bolesti se može živjeti, ali se od nje još ne može izliječiti. Samo rijetki slučajevi idu perakutnim tokom i dovode do brzog otkazivanja bubrega, mutilantnih promjena na koži, te teške supresije koštane srži.


Lupus eritematodes je neizlječiva bolest, s kojom se može živjeti, ukoliko se pacijent pridržava strogih terapijskih režima. Terapija izbora zavisi od izraženosti simptoma i  raširenosti bolesti. Blaže forme se mogu liječiti antiinflamatornim lijekovima (indometacin, brufen). Teže forme se moraju liječiti pulsnim dozama kortikosteroida, antimalaricima, te citostaticima (ciklofosfamid, azatioprim, metotrexat...).

Imuna supresija u značajnoj mjeri umanjuje rizik od nastanka klinički značajnog glomerulonefritisa, ali u slučaju nastanka, terapija je rijetko uspješna.

Za kožne promjene je značajno da se pacijent zaštiti od sunca. Topikalni kortikosteroidi daju dobre rezultate.

Novija saznanja govore o značaju plazmafereza, intravenskih humanih gamaglobulina, ribljeg ulja na klinički tok lupusa erythematosus-a.

Нема коментара:

Постави коментар